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傷病手当金について~心の不調を抱えてお仕事をされている方~2022年1月法改正、徹底解説🌸こころコラム・制度🌸from 三軒茶屋

修正日付:2021/12/17 

治療と仕事の両立の観点から、より柔軟な所得保障ができるよう、「全世代対応型の社会保
障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律(令和3年法律第66号)」により
健康保険法等が改正されました。

2022年1月の法改正に伴い記事を修正しております。

🌸傷病手当金とは

病気やケガの療養のため、しばらくの間仕事を休まなければならないことがあります。特に心の病気は、しっかり治療していくためには継続した通院と、病状によっては休息が必要となることがあります。仕事を休んでしまうと生活面が心配で療養に専念ができないという方も少なくありません。そのような際に利用することができるが制度が「傷病手当金」です。

会社が加入している健康保険の被保険者であれば、正社員の方を始め、アルバイト、パート、派遣社員の方も対象となります。

傷病手当金は、病気やケガで休職中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、会社から十分な給与が受けられない場合に支給されます。

期間は最長で1年6か月で、健康保険などの制度で使われている基準で、毎月の給与などの額を一定の幅で区分した「標準報酬月額」をもとに計算されます。支給金額は大まかに計算すると給与の2/3程度です。

休職をしているのに会社からお金をもらうのが後ろめたいと話される患者様が多くいらっしゃいます。しかし、傷病手当金は会社から支給されるのではなく、健康保険から支給されます。健康保険は皆さまが会社と折半して保険料を納めており、給与から天引きされているものです。健康保険証は医療費が3割になるだけではなく、傷病手当金や出産手当金など様々な保障制度があります。

 

🌸傷病手当金を受給できる条件とは

①会社が加入している健康保険の被保険者であること

②業務外の病気やケガで仕事ができない状態であると医師の診断があること

「今まで担当していた仕事ができない状態である」との医師の意見をもとに健康保険が審査を行います。業務上や通勤中による病気やケガは労災保険の適応になりますので、支給対象外となります。

③連続する3日間を含み、4日以上仕事を休んでいる

傷病手当は仕事を3日間連続して休んだ後の4日目以降の休んだ日から傷病手当金の支給が開始されます。この3日間の待期には土日や祝日、有給期間も含まれるため、待期の期間中に給与が発生していても問題がありません。

(画像:https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139/全国健康保険協会 協会けんぽより)

④勤務先から給与の支払いがないこと

勤務先から給与が発生している場合は傷病手当金を受給することができません。ただ給与の支払いが傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額を支給されることがあります。

※傷病手当金は、1年以上会社に在籍・被保険者でないと受給資格がないと勘違いをされている方も多いですが、1年という数字は退職後に受給できる要件であり、休職中であれば被保険者期間が1年未満でも問題なく傷病手当金を利用することができます。

 

🌸傷病手当金の支給期間について

同一の傷病であれば、最長1年6か月傷病手当金を受給することができます。

例えば、3か月の休職を経て、復帰し3か月間勤務後、同一の傷病で病状がぶり返してしまった場合、再び傷病手当金を受給することができます。ただし受給開始から1年6か月となるため、残りの受給期間は1年間となります。別の傷病で労務不能となった場合は、以前の傷病との関連性がないと健康保険で判断されれば、傷病手当金を受給ができることがあります。

~2022年1月より傷病手当金の法改正~ 2021/12/17 追記

従来の制度だと上記のように、一度支給が開始し1年6か月を経過してしまった場合は、休職期間中であっても支給停止となっておりました。

今回の法改正により、支給が開始された日から起算して最長1年6か月受給ができる制度であったのが、通算して1年6か月受給ができるように変わります。

 

~従来の制度のままだった場合~

2020年12月29日 うつ病で休職開始 

2021年1月1日 3日間の待機期間を経て、傷病手当金支給開始

※この日からうつ病での傷病手当金申請が開始、ここから最長1年6か月の支給が受けられる

2021年 4月1日  3か月間の休職を経て復職

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

2022年3月28日 うつが再発、再休職に

      4月1日  3日間の待機期間を経て、傷病手当金支給開始

     6月30日 休職期間中が継続されていたとしても支給開始から1年6か月が経過したため支給停止

【受給できる期間】2021年1月1日~2022年6月30日

【支給された期間】2021年1月1日~2021年3月31日(3か月)

        2022年4月1日~2022年6月30日(3か月)

【支給された合計期間】6か月分

 

 

~法改正後の場合~

2020年12月29日 うつ病で休職開始 

2021年1月1日 3日間の待機期間を経て、傷病手当金支給開始

※うつ病での傷病手当金申請が開始され、通算で1年6か月受給ができるように

2021年 4月1日  3か月間の休職を経て復職

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

2022年3月28日 うつが再発、再休職 

     4月1日  3日間の待機期間を経て、傷病手当金支給開始

     6月30日 支給開始から1年6か月が経過しているが、復職期間が1年あるため支給継続

2023年6月30日 休職期間中が継続されていたとしても通算して1年6か月が経過したため支給停止

 

【受給期間】2021年1月1日~2023年7月2日

【支給された期間】2020年1月1日~2020年3月31日、

         2022年4月1日~2023年6月30日

【支給された合計期間】1年6か月分

 

2022年1月からの法改正となりますが、2021年12月31日以前に傷病手当金を受給していた場合の取り扱いは、2021年12月31日で支給開始日から1年6か月が経過しているかどうかで判断されます。そのため、2020年7月1日以前が支給開始日の場合、2021年12月31日で1年6か月以上が経過しているため、2022年1月1日以降、再び同一病名で労務不能で休職となったときでも傷病手当金の支給を受けることができません。

2020年7月2日以降に支給開始日がある場合、2021年12月31日おいて1年6か月経過していないため、2022年1月1日以降、傷病手当金を受給することが可能となります。

 

よくある質問として休職したのちに、退職になってしまった場合、支給が止まってしまうかどうか。

回答としては、退職後も条件を満たしていれば傷病手当金の支給を受けることができます。

(退職後の受給条件)

・退職日までに継続して1年以上の被保険者であること

継続して1年以上となるため、1日でもブランクがあると対象外となります。ブランクがなければ会社が変わっていても適応となります。

・退職日に傷病手当金の受給資格者であったこと

~ポイント~

・注意点として、退職日に出勤扱いにならないようにすること。引継ぎや荷物整理で会社に行った際に仕事はしてないのに会社が出勤扱いにしてくれることがあります。給与が支払われると退職後の傷病手当金が受給できなくなってしまいます。

・退職日まで有給休暇を使っていた場合、退職後に傷病手当金がもらえますかと質問が非常に多いですが、労務不能で休職している状態が退職日より4日以上前から続いていれば受給はできます。

・退職後に保険証を会社に返却して、国民健康保険などに切り替えても問題なく傷病手当金は受給できます。

 

🌸傷病手当金の申請について

申請には傷病手当金支給申請書の提出が必要です。傷病手当金支給申請書は「本人」「勤務先」「医師」が記載する欄がございます。申請書は協会けんぽの方はHPからダウンロードが可能ですが、健康保険組会であれば職場で書式が用意されていることがありますので、確認をしてみて下さい。

🌸傷病手当金申請にあたり期間の証明

傷病手当金で、医師が労務不能と判断できるのが、初診日以降となります。つまりその前に休職期間があっても受診をしていない期間は証明ができないため、傷病手当金の支給開始が初診日以降となってしまいます。その事実を知っている患者さんはほとんどいないため「もっと早くに相談に来ていれば良かった」とおっしゃられる方も多いです。また心療内科では、早期治療により症状増悪を防ぐことにより、休職せずに病状の改善も見込まれますので、まずはお気軽にご相談下さい。

 

傷病手当は数か月分まとめて申請することも可能ですが、給与の変わりとして制度を利用される患者様が多いため、毎月申請をされる方が多いです。受給要件としては、最低でも月1度の受診がないと、その月の傷病手当金を受給ができない可能性がございます。月区切りで申請される場合は、前月分を申請することになります。4月分の申請をしたい場合は4月を終えて5月になって医師が作成する書類を作成致します。作成する書類では受診頻度や受診時の状態、労務不能となる根拠を示す必要性があるため、申請する期間が終えてからお渡しとなります。

※初診以降、一般的に医療機関では通院歴がなく、申請されたい期間に受診がない場合は労務不能であることを医師が証明できないため、申請書の作成は原則出来かねます。

保険組合にもよりますが、支給申請書を申請して振り込みされるまでの期間はだいたい3週間前後となっております。

 

🌸傷病手当金の文書料金は

診断書などの書類は原則自費になっていますが、傷病手当金の診断書は健康保険の適応となります。

傷病手当金意見書交付料:100点であり、皆様の自己負担額は300円となります。

 

 

三軒茶屋駅から徒歩3分の心療内科 “SANCHAこころのクリニック

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